Най-честите причини за повтаряща се загуба на бременност

Мечтата на много жени е да създадат семейство, да гледат как едно, две, три или дори повече малки човечета израстват пред очите им и се превръщат в големи девойки и младежи, изпълнени с мечти и желание за приключения. За съжаление обаче, не всички са облагодетелствани с тази възможност. Около 2-2.5% от жените претърпяват два или повече спонтанни аборта, което се определя като повтаряща се загуба на бременност (ПЗБ) и може да бъде свързано с репродуктивни проблеми при тези жени(1).

В тази статия ще разгледаме най-честите причини, както и други основни фактори, за които се смята, че допринасят за повтарящи се спонтанни аборти. Накрая ще поговорим за това какви изследвания може да се направят за установяване на причината и какви лечения и методи се прилагат за превъзмогване на този проблем.

Най-честите причини за повтарящи се аборти

Има много причини, които се смятат за водещи при повтаряща се загуба на бременност. С напредването на науката и медицината се доказва влиянието на все повече фактори, което понякога поражда различия в заключенията между различните държавни репродуктивни организации. Като водещи фактори се отбелязват генетични, анатомични, ендокринологични и имунологични проблеми.

Анатомични фактори

Анатомични дефекти в матката се срещат при 10%-15% от случаите на повтарящи се аборти(6). Смята се, че начинът, по който допринасят за спонтанен аборт, е прекъсване на кръвотечението към лигавицата на матката (ендометриума), което от своя страна води до редица репродуктивни проблеми. Най-честите дефекти, срещани при жени, претърпяващи ПЗБ, са вродени генетични дефекти, вътрематочни сраствания и маточни фиброиди или полипи(6).

Септирана матка се счита за най-честия вроден генетичен дефект, водещ до повтаряща се загуба на бременност. Този дефект се развива още в ембрионална възраст при образуването на матката и фалопиевите тръби, когато част от тъканта, която ги изгражда, не бива абсорбирана от тялото. Това води до разделянето на матката на две части от тази тъкан. Въпреки че се среща рядко, жени, които имат такава матка, са изправени пред 76% риск от спонтанен аборт(6).  

 

Вътрематочни сраствания, които често се свързват със синдром на Ашерман, са срещани при ПЗБ. Може да бъдат образувани след груб кюретаж или други хирургични интервенции на матката, раждане чрез цезарово сечение, лъчетерапия, ендометриоза или различни инфекции като генитална туберкулоза. Срастването на матката се причинява от образуване на ръбцова съединителна тъкан наподобяваща белези на ендометриума и води до промяна в нейните размер и форма. В зависимост от обема на срастването това състояние може да не представлява проблем или да доведе дори до стерилитет(7).

Маточните фиброиди и полипи са също така свързани с повтаряща се загуба на бременност. Фиброидите, още наричани миоми или лейомиоми, представляват безобидни израстъци от мускулната тъкан на матката докато полипите са израстъци от ендометриума. Много от жените имат такива израстъци, но повечето не представляват проблем. Тези израстъци могат да доведат до спонтанен аборт като попречат на правилното имплантиране на яйцеклетката в матката. Според Американското дружество за репродуктивна медицина 5%-10% от стерилните жени имат миоми(8).

Генетични фактори

Към генетичните фактори спадат основно хромозомни аномалии, които обикновено могат да възникнат при развитието на ембриона или да се предадат наследствено от родителите. Смята се, че около 2%-8% от двойките, които страдат от повтаряща се загуба на бременност имат абнормален кариотип (кариотип е съвкупността от всички хромозоми)(2), но ембрионални хромозомни аномалии са рядкост при ПЗБ(4). Около 50%-60% от всички ранни спонтанни аборти се дължат на дефекти в кариотипа(2). Най-честите наследствени хромозомни аномалии при повтаряща се загуба на бременност са транслокации като най-често наблюдаваните при ПЗБ са реципрочни (около 60% от транслокациите) и Робертсонови транслокации (около 40% от транслокациите).

Реципрочна транслокация се нарича размяната на генетичен материал между две различни хромозоми, а Робертсонова транслокаця представлява съединението на дългите рамена на една с дългите рамена на друга хромозома и на късите рамена с късите, образувайки две грешни по размер хромозоми(4). Въпреки че ние нямаме влияние върху тези генетични събития, повечето родители, които носят такива генетични дефекти, дават живот на напълно здраво детенце. Ако вече сте претърпявали спонтанен аборт, причинен от хромозомни аномалии, вероятността от последващ аборт по същата причина е много малка.

Ендокринологични фактори

17%-20% от повтаряща се загуба на бременност се свързат с ендокринологични проблеми у жената. Основни такива са синдром на поликистозни яйчници, захарен диабет, заболяване на щитовидната жлеза. Учените обсъждат възможността дефект в лутеалната фаза на менструалния цикъл да може да има влияние върху ПЗБ, но това все още подлежи на дебати. Синдромът на поликистозни яйчници е срещан в поне 40% от жените, които преминават през повтаряща се загуба на бременност(9).

При тях се наблюдават инсулинова резистентност и хиперинсолемия, хиперандрогемия и повишени нива на инхибитор на плазминогенен активатор-1 – фактори, които са доказани че пречат на протичането на нормална бременност(6,10). При жени, които страдат от захарен диабет не се наблюдава повишен риск от спонтанен аборт, стига нивата на инсулин и на гликозилиран хемоглобин да се поддържат в норма(11).  По същия начин, жени с хипотироидизъм може да имат нормална бременност и здраво дете при поддържане на нормални нива на хормон на щитовидната жлеза. Ако нивата не се регулират по време на бременноста, рискът  както от аборт, така и от вродени генетични проблеми на детето, се увеличава, стигне ли се до раждане(12).

Имунологични фактори

С развитието на науката за влиянието на имунологични фактори върху ПЗБ има все по-дълбоко разбиране. При имплантиране на яйцеклетката в матката, при образуване на плацентата и при развитие на ембриона са включени голям брой различни имунни процеси, имунни отбори от пазачи, чиято роля е да съпроводят и опазят нормалното протичане на всички тези репродуктивни процеси.

За съжаление обаче, в някои от случаите, имунните клетки – пазачи грешат и предизвикват проблеми при бременността. Основен такъв проблем е антифосфолипиден синдром на антителата, който се среща при 15% от пациентите които претърпяват повтарящи се аборти(13). Това е рядко автоимунно заболяване, при което имунната система погрешно напада части от клетъчната мембрана наречени фосфолипиди. Клетките, които изграждат лигавицата на кръвоносните съдове, биват увредени, което предизвиква засилено образуване на съсиреци в кръвта. Това е основен проблем при бременните жени, защото комуникацията между майчиния организъм и ембриона се случва по кръвоносен път. Наличието на това заболяване може да доведе до запушване на кръвоносните съдове в плацентата, което би попречило върху развитието на ембриона и следователно би довело до спонтанен аборт. Друг имунологичен фактор за ПЗБ се смята възможността от неразпознаване на фетуса като свой и изхвърляне на плода. Тъй като ембриона носи генетична информация както от майката така и от бащата, бащините антигени, които плода представя, може да бъдат разпознати като чужди от имунната система на майката и плацентата да бъде изхвърлена(14).

Други фактори които се асоциират с ПЗБ

Тромбофилии

Тромбофилия е състояние при което кръвта има тенденция да образува съсиреци. Това състояние може да бъде вродено или придобито. Смята се, че над 15% от бялото население носят такива дефекти в гените си и че тромбозите може да доведат до неправилно развитие и функция на плацентата и следователно до спонтанен аборт(6). При проведено проучване през 1999 година върху 77 жени, които са претърпяли повтарящи се аборти, 33.9% от тях са имали тромбоемболизъм в специфични кръвоносни съдове, които се образуват по време на бременността(16).

Основните тромбофилии най-често асоциирани с повтаряща се загуба на бременност са:

а) Хиперхомоцистеинемия, която се получава при мутация в специфичен ген на име метилентетрахидрофолат редуктаза (MTHFR). Все още мненията в науката са противоречиви за това дали този ген изобщо има връзка с васкулаторните заболявания, но много от жените които претърпяват повтарящи се аборти имат тази мутация.

б) Резистентност към активиран протеин С – получава се при мутация във Фактор V Лайден. Тази мутация е основна генетична промяна при тромбофилиите, тъй като при нейното наличие се счита, че организмът изпада в състояние на хиперкоагулация.

в) Дефицит на активиран протеин С и протеин S – тези могат да бъдат както вродени така и придобити в резултат от заболявания на черния дроб, някои инфекции, дефицит на витамин К и други. Вроден дефицит на протеин С има при мутаця в PROC гена, а при протеин S -  при мутация в PROS1 ген.

г) Мутации в протромбин и антитромбин.

Фрагментация на ДНК на сперматозоидите

При голяма част от случаите на повтарящи се аборти, причината не е в жената, а в другият партньор, чийто генетичен материал също се предава на плода. Повечето мъже имат субпопулация от сперматозоиди в еякулата си, чиято ДНК се уврежда преди или по време на еякулация. В някои субфертилни мъже, броят на такива сперматозоиди е увеличен и това може да бъде свързано с появата на повтарящи се спонтанни аборти(18).

Влияние на фактори от околната среда върху поява на повтарящи се спонтанни аборти

Има различни фактори, с които някои хора се срещат всеки ден, които може да допринасят към риска от повтарящи се спонтанни аборти. Най-често дискутирани са прием на алкохол, цигари и кафе ежедневно. Доказано е, че пиенето на алкохол 3 пъти седмично през първите 3 месеца или 5 пъти седмично по време на бременноста увеличават риска от спонтанни аборти. Пушенето на цигари се свързва със свиване на кръвоносните съдове поради наличието на никотин в тях, което намаля кръвотечението към плацентата и може да бъде причина за спонтанен аборт(6). Приемът на кафе също може да бъде фактор за поява на спонтанен аборт, както е доказано в някои проучвания(16,17). Въпреки че са налице рисковете от приема на тези вещества, все още няма намерена връзка между техния прием и ПЗБ.

Какви изследвания може да си направите за доказване на причината при вас?

Посещението на гинеколог е неизбежно при спонтанен аборт. Докато сте в кабинета може да ви се извърши хистероскопия – изследване, при което лекарят оглежда състоянието на матката отвътре използвайки малка камера. Друго изследване, което се прави на определено място за тази процедура, е хистеросалпингограма. При това изследване се извършва флуороскопия – инжектира се контрастно вещество в цервикса, което се разлива по матката и фалопиевите тръби. Процесът се наблюдава на рентген и се вижда дали има запушване на фалопиевите тръби.

Провеждане на цитогенетичен анализ е често предписано изследване при пациенти претърпяли повтарящи се спонтанни аборти. Цитогенетичния анализ позволява да се видят всички хромозоми на пациента само с едно взимане на кръв. Хромозомите се изолират от кръвните клетки и след това се боядисват чрез специален метод, което позволява да бъдат видяни под микроскоп и да се разбере дали има наличие на хромозомни дефекти.

Изследване на хормони като тиреостимулиращ хормон (TSH), проверяване на яйчниковия резерв чрез изследване на фоликулостимулиращ хормон (FSH) и естрадиол може да бъде полезно при ПЗБ. При нередовна менструация може да се види дали има наличие на антитиреоидни антитела, които се откриват при 17%-33% от жени претърпяли 3 или повече спонтанни аборта(19). Проверка дали има наличие на инсулинова резистентност също може да е в помощ след претърпяване на ПЗБ.

Тъй като антифосфолипидният синдром е неуспоримо свързан с повтарящи се аборти, е значимо да се изследва за наличие на антикардиолипинови антитела и лупус антикоагулант, което ще покаже дали пациентът има повишен риск от формиране на съсиреци в кръвта.

Въпреки множество асоциации на тромбофилиите със спонтанни аборти при жените, те все още не са приети като основен фактор при повтарящи се аборти, а по-скоро като съпътстващ такъв към други фактори, които имат по-голям принос за настъпването на такива събития. Независимо от това, препоръчително е жени, които имат история за тромбози, да си направят кръвно изследване за наличие на тромбофилии.

Не на последно място, важно е да се установи дали причината за ПЗБ идва от мъжкия партньор като се изследва семенната течност за фрагментация на ДНК. Има няколко различни метода, които може да се предприемат за това изследване, но всички анализират дали има увреждане в ДНК на сперматозоидите.

Терапии които може да подобрят шансовете за зачеване при ПЗБ

Ако се открие анатомичен проблем, то той може да бъде премахнат оперативно, което често дава добри резултати. При наличие на генетични аномалии, включително и фрагментация на ДНК при сперматозоидите, най-добрият вариант е да се подходи към различни ин витро процедури. Терапия с инсулиночувствителни средства, като метформин подобрява показателите в жени със синдром на поликистозни яйчници(20). При увеличен риск от образуване на тромби се препоръчва терапия с нискомолекулни антикоагуланти, като хепарин. За някои жени е дори препоръчително да продължат приема и по време на бременността. Други лесни промени, които може да се направят в ежедневието и да окажат голямо влияние върхи подобрението на шансовете за зачеване е воденето на здравословен начин на живот от двамата партньори – здравословно хранене, повече движение, без пиене на алкохол, кафе и пушене на цигари, прием на витамини и антиоксиданти.

Заключение

В днешно време около 25%-30% от жените преминават през много изпитания, за да открият причината за повтарящи се аборти, като много от тях дори остават неизяснени. Смята се, че в около 40%-50% от случаите не може да се намери точната причина(6). Въпреки това, повечето жени, които претърпяват повтарящи се спонтанни аборти (около 70%-75% от тях), впоследствие успяват да дадат живот на здраво дете(3).

Референции:

  1. Dimitriadis, E., Menkhorst, E., Saito, S. et al. (2020). Recurrent pregnancy loss. Nature Reviews Disease Primers6,  https://doi.org/10.1038/s41572-020-00228-z
  2. Pal, A. K., et al. (2018). Chromosomal Aberrations in Couples with Pregnancy Loss: A Retrospective Study. Journal of human reproductive sciences11(3), 247–253. https://doi.org/10.4103/jhrs.JHRS_124_17
  3. Hyde, K. J., & Schust, D. J. (2015). Genetic considerations in recurrent pregnancy loss. Cold Spring Harbor perspectives in medicine5(3), a023119. https://doi.org/10.1101/cshperspect.a023119
  4. El Hachem, H., et al. (2017). Recurrent pregnancy loss: current perspectives. International journal of women's health9, 331–345. https://doi.org/10.2147/IJWH.S100817
  5. Danielsson, K. (2020). How a septate uterus increases miscarriage risk. VeryWellFamily
  6. Ford, H. B., & Schust, D. J. (2009). Recurrent pregnancy loss: etiology, diagnosis, and therapy. Reviews in obstetrics & gynecology2(2), 76–83.
  7. Синдром на Ашерман – сраствания в маточната кухина - bg
  8. Care England. Uterine Fibroids, Polyps & Abnormalities. womenandinfants.org
  9. Raj, Raj, Backos, M., Rushworth, F., Regan, L. (2000). Polycystic ovaries and recurrent miscarriage—a reappraisal, Human Reproduction, Volume 15, Issue 3, Pages 612–615, https://doi.org/10.1093/humrep/15.3.612https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14669168/
  10. Mills, J. L. et al. (1988). Incidence of spontaneous abortion among normal women and insulin-dependent diabetic women whose pregnancies were identifies within 21 days of conception. The New England Journal of Medicine. 319:1617-1623. DOI: 10.1056/NEJM198812223192501
  11. Thyroid Disorders and Pregnancy | Children's Hospital of Philadelphia
  12. Di Prima, F. A. et al. (2011). Antiphospholipid Syndrome during pregnancy: the state of the art. Journal of prenatal medicine5(2), 41–53.
  13. W. Tang, Z. Alfirevic, S. Quenby, Natural killer cells and pregnancy outcomes in women with recurrent miscarriage and infertility: a systematic review, Human Reproduction, Volume 26, Issue 8, August 2011, Pages 1971–1980, https://doi.org/10.1093/humrep/der164
  14. Kwak, J.Y., Beer, A.E., Kim, S.H. and Mantouvalos, H.P. (1999), Immunopathology of the Implantation Site Utilizing Monoclonal Antibodies to Natural Killer Cells in Women with Recurrent Pregnancy Losses. American Journal of Reproductive Immunology, 41: 91-98. https://doi.org/10.1111/j.1600-0897.1999.tb00080.x
  15. Rasch, V. (2003), Cigarette, alcohol, and caffeine consumption: risk factors for spontaneous abortion. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 82: 182-188. https://doi.org/10.1034/j.1600-0412.2003.00078.x
  16. Cnattingius, et al. (2000). Caffeine Intake and the Risk of First-Trimester Spontaneous Abortion. New England Journal of Medicine. 343.25. Pages 1839-1845. DOI: 10.1056/NEJM200012213432503
  17. Robinson, L., et al. (2012). The effect of sperm DNA fragmentation on miscarriage rates: a systematic review and meta-analysis, Human Reproduction, Volume 27, Issue 10, Pages 2908–2917, https://doi.org/10.1093/humrep/des261
  18. Антитиреоидни антитела ТАТ МАТ. Reproinova.com
  19. Feng, Ye & Yang, H. (2017) Metformin – a potentially effective drug for gestational diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis, The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, 30:15, 1874-1881, DOI: 10.1080/14767058.2016.1228061

 

Ивелина Янкова е придобила бакалавърската си степен по Биомедицински науки в Университета Бристол, където усилено е изучавала най-различни методи за провеждане на научни проучвания. В момента тя се занимава с провеждане на различни генетични изследвания за диагностика. Любовта й към науката и писането съществуват още от ранна възраст и тя преследва тези страсти неуморимо.